姓    名

身份证号

学号

所在系

艺术设计系

专业

艺术设计

班级

个人电话

家长姓名

家长电话

家庭住址

接收单位名称

接收单位地址

单位电话

本人已充分理解学院《 顶岗实习管理办法》的文件要求，已了解若未能履行全部或部分对学生的要求，将影响个人的顶岗实习课程成绩。

现经与上述接收单位协商，同意本人在其提供的岗位上进行顶岗实习，请学院同意。

申请人：                年   月  日

学生本人已经和我沟通了顶岗实习相关事宜，我现在已经进行了全面的了解且同意学生本人自行选择到上述接收单位参加顶岗实习。

家长：               年   月   日

接收  单位    意见

同意接受XXX业学院该同学来我单位顶岗实习，并对其加强管理，帮助其圆满完成顶岗实习。                               

（单位盖章）

　　　　　　　　                             负责人签字：　　　　　　　 年   月 　日

校内  指导  老师  及系

意见

校内指导教师签字：                             系、二级学院签章：

日期：　　　　　        　　　　　             日期：